Meu Retrato de Saúde

Preencha online e leve o resumo pronto, ou baixe o PDF em branco para preencher à mão.

Baixar PDF em branco

Aviso importante: este material é uma ferramenta de apoio e organização. Não substitui avaliação médica presencial.

1. Sobre mim

Nome

Data de nascimento

Telefone de familiar/contato

Pessoa que costuma me acompanhar nas consultas

Quem mais conhece minha rotina e minha saúde

Peso aprox. (kg)

Altura (m)

Moro

Sozinho(a) Com familiar Com cuidador Instituição

2. Como estou no dia a dia

Memória e comunicação

Minha memória não atrapalha meu dia a dia Tenho alguns esquecimentos, mas continuo independente Preciso de ajuda por causa da memória Tenho diagnóstico de demência ou outro problema de memória Tenho dificuldade para me comunicar

Humor (nas últimas semanas)

Tenho me sentido bem na maior parte do tempo Tenho ficado triste ou desanimado(a) com frequência Perdi interesse ou prazer nas coisas que costumava gostar Tenho chorado mais ou me sentido sem esperança

3. Como me movimento

Para me locomover normalmente

Ando sozinho(a), sem apoio Ando sozinho(a), mas tenho medo ou risco de cair Uso bengala Uso andador Preciso da ajuda de outra pessoa Uso cadeira de rodas Passo a maior parte do tempo na cama

Nos últimos 12 meses

Não caí Caí uma vez Caí duas ou mais vezes Quase caio com frequência

4. O que consigo fazer sozinho

Para cada atividade, marque a coluna que melhor descreve sua situação.

Atividade	Situação

5. Urina e intestino

Sobre a urina

Não tenho perda de urina Tenho pequenos escapes ocasionalmente Perco urina frequentemente Uso proteção/absorvente Uso fralda durante a noite Uso fralda durante o dia e a noite

Intestino

Sem dificuldade importante Prisão de ventre frequente Perda involuntária de fezes

6. Visão e audição

Visão

Enxergo bem sem óculos Uso óculos e enxergo bem com eles Mesmo com óculos, tenho dificuldade que atrapalha meu dia a dia

Audição

Escuto bem Tenho alguma dificuldade Uso aparelho auditivo Minha dificuldade para ouvir atrapalha conversas

7. Alimentação

Como normalmente Tenho pouco apetite Perdi peso sem querer recentemente Tenho dificuldade para mastigar Engasgo ou tenho dificuldade para engolir Preciso de ajuda para me alimentar

Perdi aprox. (kg)

Em quantos meses

8. E então: meus medicamentos

Medicamento	Dose / forma	Quanto tomo	Horário	Para quê

Como organizo meus medicamentos

Eu mesmo(a) organizo Alguém me ajuda Outra pessoa organiza e administra

Alergias ou reações a medicamentos

9. O que é mais importante para mim agora?

Há algo mais que você gostaria que seu médico soubesse?

Resumo — Meu Retrato de Saúde